Юрий Халимовский

Как ГЧП работает в сфере здравоохранения

Медицина Строительство Статьи Deloitte
Российский бюджет выделяет триллионы рублей на проекты государственно-частного партнерства в медицине. Как эффективно организовать сотрудничество бизнеса и госсектора — в материале директора Deloitte Legal Юрия Халимовского

Государственно-частное партнерство в цифрах

Во всем мире государство привлекает частные инвестиции, чтобы эффективнее реализовывать общественные проекты, развивая новые технологии и улучшая уровень управления и качества сервиса. Государственно-частное партнерство (ГЧП) рассчитано на долгосрочные проекты и предполагает распределение рисков между сторонами.

Бюджет российского национального проекта «Здравоохранение» составляет 1,7 трлн руб. Финансирование поступает из разных публичных источников, большая часть — из федерального бюджета. Одна из целей проекта — создать и развить сеть больниц и поликлиник. ГЧП играет активную роль в его реализации.

В январе 2019 года в Российском национальном исследовательском медицинском университете имени Н.И. Пирогова был создан Федеральный информационно-аналитический центр развития государственно-частного партнерства в здравоохранении. Его задача — аналитико-методологическое сопровождение деятельности Минздрава в сфере ГЧП.

Первые медицинские проекты ГЧП в России появились почти десять лет назад, и сейчас разрабатывается более 100 проектов общей стоимостью 73 млрд руб. Для сравнения: в транспортной отрасли насчитывается около 90 национальных проектов стоимостью более 1 трлн руб., а в ЖКХ — почти 2,5 тыс. стоимостью 0,5 трлн руб.

Формы ГЧП в здравоохранении

Как правило, государственно-частное партнерство предполагает не только строительство объекта, но и его дальнейшую эксплуатацию частной компанией.

Возведение и оснащение здания — самые дорогие стадии реализации проекта, но частные предприятия больше всего заинтересованы именно в них: бизнесу привычнее строить объект, пусть и в кредит, чтобы потом получить возмещение затрат из бюджета. А вот налаживать эксплуатацию сложнее, чем заниматься строительством: для осуществления медицинской деятельности необходимо получить лицензию. Это требует большого количества отчетности.

Во многих регионах трудно найти инвестора, потому что на этом рынке еще не сформировался пул игроков, готовых реализовать проект в любом субъекте Федерации. Для решения проблемы инвестирования существуют два метода:

1. Неконцессионное ГЧП предполагает получение права частной собственности на объект и дает возможность освободить бизнес от оказания медицинских услуг. Проектов по модели неконцессионного ГЧП немного, особенно в сфере здравоохранения. Один из редких примеров — создание нового лечебно-реабилитационного корпуса Городской больницы №40. Неконцессионное ГЧП не пользуется популярностью из-за отсутствия обширной практики по сравнению с концессионной моделью и более длительной и сложной процедуры отбора.

Тем не менее количество неконцессионных проектов будет расти: например, в июле 2019 года появилась частная инициатива по созданию поликлиники в Якутии. В неконцессионном ГЧП сторонам придется столкнуться со сложностями оценки эффективности проекта и определения его сравнительного преимущества, а также с рядом специальных требований и ограничений. Процедуры и условия передачи объекта из частной собственности в публичную законом не урегулированы. В неконцессионном ГЧП также отсутствует аналог концедента (им выступает государство или субъект РФ, предоставившие концессию), в форме которого в концессионных проектах часто выплачивается минимальный гарантированный доход.

Однако отсутствие целевой эксплуатации, особенно с гарантированным оператором-медучреждением, может перевесить все эти недостатки, оградив частного партнера от таких медицинских рисков, как претензии пациентов и государственный надзор.

2. Операторская схема в концессионных проектах часто означает, что стороны заранее обговаривают право концессионера привлечь медицинского оператора, обычно на условиях аренды объекта. Концессионер обязан осуществлять целевую эксплуатацию объекта. Привлечение оператора не дает концессионеру стопроцентных гарантий. Существуют медицинские и юридические риски, связанные с оспоримостью концессионного соглашения по такой модели.

Концессии стали достаточно распространенной практикой: они не предполагают возникновения частной собственности на объект, создание которого было полностью или частично профинансировано из бюджета. И это успокаивает чиновников. Например, в июне 2019 года было заключено концессионное соглашение в отношении Камчатской краевой больницы.

Факторы, мешающие развитию ГЧП в здравоохранении

ГЧП не хватает платежеспособных потребителей. Проекты в сфере здравоохранения, как правило, сильно зависят от наличия средств в региональном или муниципальном бюджете. Обычно в регионах, где есть большая потребность в реализации проектов именно по модели ГЧП, мало клиентов, которые готовы пользоваться платными медицинскими услугами. Это снижает маржинальность проекта и даже ставит под угрозу возможность его окупить без значительных бюджетных вливаний. Проблему платежеспособности можно решить с помощью:

  • механизмов условного финансирования;
  • платы за доступность (чаще применяется при операторской модели);
  • смешанных механизмов, предполагающих бюджетные выплаты.

Система обязательного медицинского страхования не помогла ГЧП. За последние десять лет увеличилось количество частных компаний, работающих с системой обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако даже эта тенденция не помогает ГЧП решить проблему спроса:

  • средства фондов ОМС уместно использовать, когда частная сторона сама оказывает медицинские услуги, что происходит довольно редко;
  • высокий уровень тарифа предусмотрен только для отдельных видов медицинской помощи, прежде всего высокотехнологичной. Не случайно первые проекты ГЧП в медицине были направлены на оказание специализированных услуг: например, строительство перинатального центра в Сургуте и центров гемодиализа в Казани.

Перинатальный центр в Сургуте
Перинатальный центр в Сургуте (Фото: surgutkpc86 / VK)

В 2019 году была обновлена методика расчета тарифов ОМС, которые стали покрывать расходы на оплату труда сотрудников, на приобретение лекарств, расходных материалов, питания, инвентаря, на проведение лабораторных исследований, на оплату пользования имуществом и траты на коммунальные и сопутствующие услуги. Но ОМС по-прежнему не включает в себя компенсацию капитальных расходов на создание новых объектов или приобретение дорогостоящего оборудования. Тариф компенсирует некоторые эксплуатационные расходы, но публичное финансирование капитальных затрат обременяет стандартный бюджет региона или муниципалитета.

Возможность участия в системе ОМС может создать затруднения для участников ГЧП, если соглашение предусматривает софинансирование эксплуатационных расходов. Поскольку часть таких трат уже заложена в тариф, недиверсифицированная компенсация расходов на эксплуатацию может быть расценена как двойное возмещение одних и тех же затрат.

Законодательные недоработки замедляют распространение ГЧП. Создание национальных проектов предполагает модернизацию системы здравоохранения, в том числе подходов к организации и оказанию медицинских услуг. Также бо́льшее внимание будет уделено качеству технического оснащения. Проекты ГЧП в этом плане недостаточно гибкие, потому что законодательство не позволяет стабилизировать режим технических регламентов и специального регулирования на момент заключения соглашения. Частная сторона рискует заплатить дополнительные деньги за модернизацию медицинского заведения.

Нет гарантий — нет результатов

Развитию ГЧП в сфере здравоохранения также мешают:

  • отсутствие проработанных и однозначных гарантий возврата инвестиций;
  • отсутствие гарантий защиты от рисков, связанных с изменением тарифов, регламентов технического регулирования и претензий третьих лиц, что затрудняет получение банковского финансирования.