Как мелкие происшествия на предприятии перерастают в катастрофу
В конце мая 2020 года Россию потрясла катастрофа под Норильском: авария на НТЭК, дочернем предприятии ГМК «Норильский Никель», привела к разливу 21 тыс. т нефтепродуктов и загрязнению 180 тыс. кв. м. Предсказать последствия на организационно-финансовом уровне было несложно — «Норникель» потерял миллиарды рублей и теперь вынужден провести комплексный аудит своих предприятий. Государство ужесточает законодательство. Эти действия создают видимость деятельности по защите экологии, но никак не отвечают на главный вопрос: почему власти региона узнали о катастрофе из соцсетей?
Почему система оповещения о ЧП на предприятии сработала некорректно: сообщила о возгорании, а не об экологической катастрофе? Почему не было данных о предвестниках катастрофы, более мелких проблемах? Ответ, по нашему мнению, прост и понятен: их скрывают из-за страха перед наказанием.
По отчетам все было отлично
Такие катастрофы, как авария под Норильском, — или памятные пожары в клубе «Хромая лошадь» или торговом центре «Зимняя вишня» — становятся настоящей неожиданностью только для людей «наверху»: «По документам и отчетам все было отлично, что пошло не так?» Тем временем сотрудники на местах отчетливо видят и осознают существующие проблемы безопасности, но закрывают на них глаза. Мало того, скрывают их от руководства.
Причина такого поведения одна: если в отчете есть плохие новости, это в 99% случаев принесет его автору серьезные проблемы. В российской практике самая обычная реакция начальства и власти на плохие новости — это наказание: штрафы, поиск виновного, снятие с должности. А естественная реакция на наказание — страх перед ним. Именно поэтому замалчиваются мелкие происшествия, которые создают предпосылки для масштабных аварий.
Пирамида Хайнриха
В сфере обеспечения безопасности на производстве существует широко известная концепция Герберта Хайнриха: пирамида происшествий. Она устанавливает, что на 30 тыс. опасных действий приходится:
- 3 тыс. микротравм;
- 300 регистрируемых травм;
- 30 травм с потерей трудоспособности;
- одна смерть.